王清图医生的科普号

在我60岁生日来临之际，简要回顾生活与工作旅程，肯定过去的成绩，面向未来，走好退休生活的新旅程。

摘要 酒精性肝病是全世界肝脏相关发病率与死亡率的主要原因之一。由乙醇摄入诱导的肠道微生物过度生长与生态失调在酒精性肝病发病机制中发挥了重要作用。肠腔暴露于酒精之后，肠道的微生物改变了它们的新陈代谢，因此扰乱了肠道内的平衡。黏膜屏障破坏导致微生物产物的易位，引起肝脏的炎症造成肝病。本文将讨论酒精对肠道微生物的影响，尤其是它对细菌新陈代谢细菌易位和生态平衡的影响，更好的理解酒精、宿主和微生物之间的相互作用会揭示新的治疗目的和导致新的治疗方法。全文链接：http://qingtuwang.blog.163.com/blog/static/74766567201452291819365/

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因及发病机制尚不完全清楚的慢性非特异性炎症性疾病，主要累及结直肠，临床主要表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便，约90%的患者在发病后25年内至少复发1次。近年来，随着基础研究和临床研究的深人，在UC的治疗方面探索出了一些新的方法和新型制剂，取得良好的临床效果，现综述如下。http://qingtuwang.blog.163.com/blog/static/74766567201451532333592/

摘要：肝脏具有独特的免疫调节功能，对局部遭遇抗原是促使诱导耐受，而不是响应回应。这些功能是由复合抑制受体（coinhibitory receptors）和免疫抑制介质的局部表达介导的，帮助防止势不可挡的组织损害。多年以来，我们获得了更多了解局部调整的信息，确定免疫反应调控局部肝脏的功能复杂性。除肝细胞外，独特的肝脏微环境和特别的肝窦状隙细胞群主动介导肝脏局部的免疫反应，从而确定了肝脏免疫反应的结果，这与HBV和HCV感染的生物学和临床表现高度相关，能引起与人类慢性炎症相关的急性和持续性感染，最终发展为肝硬化和肝细胞癌。本文回顾目前关于肝脏免疫与耐受之间平衡，以及这会如何影响我们理解HBV和HCV清除、持续存在和病毒诱发肝病的决定因素。关键词：持续性病毒感染，免疫疲劳，复合抑制分子，T细胞免疫全文链接：http://qingtuwang.blog.163.com/blog/static/74766567201451085215384/

Akiko Eguchi , Alexander Wree , Ariel E. Feldstein . Biomarkers of liver cell death . Journal of Hepatology Volume 60, Issue 5, Pages 1063–1074, May 2014王清图 译摘要： 肝损伤时肝细胞细胞死亡传统认为发生于程序化的（凋亡）或意外、不受控制的细胞死亡（坏死）。从我们对参与细胞死亡的生化和分子机制越来越多的理解的证据提供了各种模式的细胞死亡的开阔视野，急性和慢性肝损伤期间能触发这些机制，比如坏死性凋亡（necroptosis）、细胞死亡（pyroptosis）、细胞自吞噬死亡（autophagic cell death）。在实验性动物模型或人体受特殊肝损害期间无创评价主要细胞死亡模型的复杂性在许多情况下所反映出的事实是不同的细胞死亡途径之间有显著地串扰和重叠。不过，细胞死亡期间受某一细胞内分子如蛋白质触发特异细胞死亡模型而实现，重新生成的碎片或MicroRNAs从肝细胞内释放入细胞外间隙并可能出现在循环中，由此刺激人们很有兴趣发展无创检测肝细胞死亡的标志物。本文综述一些最有前途的标志物，以及在评价人类肝损害的存在和严重性的潜在作用。缩写词：NAFLD (非酒精性脂肪性肝病), NASH (非酒精性脂肪型肝炎), APAP (乙酰氨酚), ALI (急性肝损害), ALF (急性肝功能衰竭), ALD (酒精性肝病), CK18 (细胞角蛋白-18), FasL (Fas 配体), MMP (基质金属蛋白酶), sFas (可溶性 Fas), sFasL (可溶性 FasL), TNF-α (肿瘤性坏死因子-alpha), TNFR (肿瘤性坏死因子受体), sTNF-α (可溶性 TNF-α), sTNFR (可溶性TNFR), DISC (死亡诱导信号复合体), FADD (Fas-相关蛋白死亡域), TRAIL (TNF-相关的凋亡诱导配体), TRAIL-R (TRAIL 受体), DR (死亡受体), sTRAIL (可溶性TRAIL), sDR (可溶性DR), RAGE (高级聚糖晚期产物受体), TLR (toll-样受体), IRAK (白介素1受体相关激酶), miRNA (microRNA), HCV (丙肝病毒), HBV (乙肝病毒), MP (microparticle), ALT (丙氨酸转氨酶肝细胞死亡模型在急性和慢性肝病的概念演变越来越多的证据表明数个肝细胞细胞死亡的模式发生于急性和慢性肝病。的确，在急性和慢性病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎（ASH和NASH）、以及药物性肝损伤（DILI）时过度细胞死亡已认定为肝损伤的中枢机制。持续的肝细胞细胞死亡也涉及肝纤维化的发展。认识和识别在肝脏病理生理学中参与生化瀑布导致细胞死亡的关键分子对各种肝病患者开发和测试新药和/或基因介导疗法提供了新的选择。一般而言，每个细胞死亡途径根据初始事件、中间变化、晚期细胞活动和对组织的影响能区分开来。除了经典的细胞死亡模式如细胞凋亡和坏死（细胞胀亡）外，也已描述了其他形式的肝细胞死亡，包括自吞噬细胞死亡、细胞死亡和坏死性凋亡。细胞凋亡是一个高度有组织和基因控制的过程，是研究最多和定义最好的程序性细胞死亡形式。细胞凋亡是由膜受体（外在途经）或细胞内刺激（内源性途径）发起的。可是，这两条途径导致效应凋亡蛋白酶3和7活化，执行了最后的凋亡变化。是否自我吞噬功能启动或防止细胞死亡一直存有争议。自我吞噬被描述为与细胞凋亡和细胞坏死一道的一种细胞死亡类型。相比之下，许多研究定义了细胞自噬的保护功能。按照受体蛋白激酶1和3(RIP1 and RIP3)的相互作用，和没有激活半胱天冬酶8，形态学上细胞死亡类似于坏死发生。细胞死亡（Pyroptosis）是十年前Cookson 和Brannan首先报道以一种新型半胱天冬酶1依赖型为特征的程序性细胞死亡。炎性体（Inflammasome）依赖半胱天冬酶1激活启动（作用于40多个基质）炎症反应，促炎细胞因子pro-IL-1β and pro-IL-18经分裂活化。此外，半胱天冬酶1在细胞膜介导离散的离子渗透孔形成，导致水分内流，细胞肿胀，最后由于渗透压增大而细胞溶解。坏死或细胞胀亡（oncosis）是一种意外的细胞死亡形式的致命后果，细胞缺氧借以产生活性氧（ROS）导致线粒体功能紊乱和下降，ATP水平低于维持细胞完整性的阈值需要。形态学上细胞胀亡以细胞肿胀(‘oncosis’ in Greek)为特征，形成缺乏细胞器的膜泡，最后细胞膜破裂，释放出细胞内容物（表1）。表1。肝细胞死亡的不同模式.RIP1/3, receptor interacting protein（受体相互作用蛋白）1/3; mTOR, mammalian target of rapamycin（哺乳动物类雷帕霉素靶蛋白）; Atg, autophagy-related（自噬相关）; ROS, reactive oxygen species（活性氧）.大多数细胞死亡模型在体外原代肝细胞或几个永生化肝细胞细胞系有广泛的特点，但仅少数用各种实验动物活体（in vivo）或肝病患者得以良好定义。许多情况下，来自体内（ex vivo）（取自动物模型的肝组织或人的肝活检组织）或活体（模型生物和/或人）研究细胞死亡的复杂性来自于识别肝细胞死亡代表了一个高度异构的过程。而且，参与途径之间频繁地重叠和串扰可以导致不同形态之间的分子转换。同样的，程序性和非程序性细胞死亡之间的路线在肝脏等组织细胞死亡会变得模糊，吞噬细胞通常不会密切接触。因此在急性或慢性损害期间细胞经历特殊形式的细胞死亡会经历二次原位细胞溶解导致混合模式的细胞死亡。尽管有这些重大挑战，以机制为基础、非进入性细胞死亡标志物的发展前景得到显著地关注。这些标志物可以提供关于人类疾病病理生理学的新线索，可以帮助分类病人处于危险中，和/或用当前的诊断选择可能对特殊治疗（例如，半胱天冬酶抑制剂）有反应的病人。在随后的部分，我们将讨论细胞死亡一些有前途的和充分研究的血液标志物在各种肝病的意义，涉及它们用作非进入性工具检测肝损伤的潜能，在识别细胞死亡特异模式是它们的作用和局限性，以及以机制为基础的生物标志物对人类肝病将来的前景。细胞内容物的细胞角蛋白-18（CK18）可溶部分，肝脏的主要中间丝蛋白，在体外和体内细胞死亡实验时显示释放入细胞外间隙，所以假设血液中测定到可溶性CK18对监视上皮凋亡细胞死亡是一种可行的方法。全长CK18能被半胱天冬酶-6和半胱天冬酶-3和-7裂解，造成分别大约30 kDa和45 kDa碎片。30 kDa片段可以检测用于特定抗体（M30）.而个别抗体（M65）检测全长和其他片段型（图1）。已有假设M30：M65比值能有效地区别细胞凋亡和坏死性细胞死亡。这一概念最近被争议的一些原因：(1)现在很清楚独立的半胱天冬酶激活能发生细胞凋亡，已有报告和许多半胱天冬酶激活在非致命性过程中的实例一样；(2)除坏死以外，许多细胞死亡模式与浆膜的破坏有关，浆膜破坏能导致释放CK18（例如：细胞死亡）；(3)来自复杂生物体的组织中，细胞经凋亡而死亡，或其他形式的细胞死亡，可能经受二次细胞溶解，其后释放CK18。最近，Kramer及其同事发表了一项优雅的研究，在体外肿瘤细胞系和凋亡前化疗暴露之后癌症患者体内血清评价M30：M65比值，他们的结果显示体外释放超过85%的CK18是由半胱天冬酶裂解CK18所组成，而体内M30：M65比值是低至0.01。作者推断凋亡前治疗，半胱天冬酶活化药物导致循环全长CK18（M65阳性）大量增加。图1. 死亡配体/受体和CK18信号途径. 全长CK18被活性半胱天冬酶-3/6/7消化，全长和片段CK18释放入血管。死亡配体绑定死亡受体然后激活细胞死亡途径，导致细胞凋亡或者坏死。死亡复合物由FasL/Fas 和 FADD（Fas相关蛋白与死亡域）组成，通过下列途径触发凋亡：(I)激活半胱天冬酶-8和半胱天冬酶-3，或者(II)激活凋亡前蛋白，如Bid和Bax，导致凋亡体复合物装配（细胞色素C，Apaf-1和 半胱天冬酶-9）并激活半胱天冬酶-3。死亡复合物由TNF-α/TNFR1、 TRADD (TNF-R相关死亡结构域)、TRAF2 (TNF受体相关因子2)、RIP1 (受体相互作用蛋白1)和clAP1组成，激活如下途径：(1) IKKβ, (2) c-Jun, (3) TRADD, FADD, 和RIP1 复合物，随后坏死, 或 (4) 激活半胱天冬酶-8, TRADD, FADD, 和RIP1 复合物，触发凋亡。揭示增加肝细胞细胞死亡的价值，作为脂毒性损害的结果，在NASH的发生和发展中让我们想到：测定循环水平的可溶性CK18考虑量化肝细胞细胞死亡，因此无创诊断NASH。最近的荟萃分析在NAFLD患者中诊断NASH显示血浆CK18水平敏感性78%，特异性87%，接受者操作曲线下面积(AUROC) 0.82 (95% CI: 0.78–0.88)。在一项231例参与者的PIVENS (吡格列酮对比维生素E对比安慰剂治疗非酒精性脂肪型肝炎非糖尿病患者)实验显示，血清CK18每下降100-U/L与总体组织学改善、NASH缓解、脂肪变性评分至少改善1个点、肝细胞肿胀、和NAFLD活动评分（NAS）改善有相关性。研究者对231/247例登记进入PIVENS实验者测定了CK18基线和其后的16、48、96月CK18水平。此外，CK18是最近发布的AGA/AASLD/ACG诊断与治疗NAFLD指南中唯一的NASH生物标志物。推荐是“虽然血清/血浆CK18是识别脂肪性肝炎有希望的生物标志物，推荐在日常临床实践中应用尚不成熟。”(Strength--1, Evidence--B)片段和全长CK18循环水平也显示在其他肝病时升高。Bantel及其同事广泛研究了慢性丙肝（CHC）患者肝细胞细胞死亡与CK18释放的关系，在59例慢性丙肝患者血清中发现CK18水平显著升高；超过50%的转氨酶水平正常CHC患者显示血清CK18水平升高，30%的血清转氨酶正常而CK18升高的患者显示纤维化晚期。肝活检标本肝脏脂肪变性程度量化与CHC患者血清CK18水平密切相关。与传统的代理标志物比较，测定CK18血清水平似乎对发现早期肝损伤和纤维化是更敏感的方法。血清CK18作为CHC临床标志物的有用性受到267例大样本初治CHC研究的质疑。Jazwinski等发现当与对照组比较时CHC患者CK18水平升高，而纤维化阶段与增加血清CK18水平与CK18和脂肪变性评分之间并无相关性。此外，Yilmaz等报道NASH患者比CHC感染患者有较高的CK18水平，作者推测与CHC患者比较，NASH患者通过细胞凋亡增大了肝细胞的损失。而这些研究支持CHC与增加循环CK18片段水平结合，这些生物标志物在CHC患者潜在的临床作用和潜在效用仍不确定。尤其，对临床决策有什么优势，或者对当前病毒载量测定的标准测量的潜在好处？这些标志物会用于评估脂肪变性或纤维化的严重性吗？进一步，在评估CHC肝纤维化时如何将这些测定与各种血清学的和影响形态相比较？在慢性乙肝的许多文献中也评估了血清CK18片段。包括115例HbeAg阴性慢性乙肝研究中，血清CK18与血清转氨酶、病毒血症、和评分分数相关，而与纤维化和脂肪变性严重性无关。作者结论CK18片段水平对区别非活动性HBV携带者与HbeAg阴性慢性乙肝会是一种有用的标志物，但无助于评估HbeAg阴性慢性乙肝肝组织学损伤的严重性。CK18总量是Mallory小体的主要成分，酒精性肝病的诊断标志，这使得CK18似乎是很有前途的生物标志物。的确，大量饮酒者血清CK18水平比健康对照组要高，酒精性肝炎病例血清CK18水平比脂肪肝病例要高。有趣的是，酗酒者尿液中全长CK18水平增高。Lavallard等最近的研究中评估143例严重酗酒者血清标本CK18和CK18片段，确证了以前以前研究所见的CK18和CK18片段与Mallory小体、肝细胞肿胀和肝纤维化强烈相关。血清肝细胞死亡和凋亡标志物水平升高在预测严重肝纤维化中是独立危险因素。作者结论CK18和CK18片段血清水平对酒精性肝病快速评估肝损伤和有效的治疗是有用的。人类急性肝衰竭（ALF）的机制是复杂的，病因依赖的，被认为是受多种细胞死亡模式之间平衡的影响，主要是坏死和凋亡，以及细胞再生。因此，测量生物标志物可以帮助区别细胞死亡模式是极具吸引力的工具，可以帮助理解ALF的机制途径，起潜在预后指标的作用。一组68例ALF早期研究中，Bechmann等发现以测定M65判断非自发缓解与总CK18强相关。他们应用CK18（M65）为基础MELD（晚期肝病模型）评分取代胆红素与M65 在MELD评分计算；。他们能证明在预测ALF患者存活方面高敏感性和特异性。然而，由于研究患者例数少，缺乏验证队列，这种新的评分的准确性对不同病因的ALF不能评估。然而该研究提供了证据支持测量不同的CK18标志物能帮助区别不同类型的细胞死亡参与各种形式的ALF的概念。其后又急性肝衰竭研究组(ALFSG) 进行的最大规模研究总共包括500例ALF，证实预测病人需要肝移植或死亡方面M30（而不是M65）是更有效的测定方法。根据这些结果作者开发了ALFSG指数，包括昏迷程度、INR、胆红素和磷的水平、log10 M30值，而随后在另一组250例ALF患者验证了这些发现。总之，CK18和 CK18-片段在各型急性和慢性肝损伤是升高的。已明确CK18片段在预测成人和儿童NAFLD肝活检存在NASH是最可靠的生物标志物。测定CK18片段作为ALFSG指标的一部分在ALF患者是更好地预测结果（语国王学院标准（KCC）和MELD计分比较）。但CK18测定仍是一项研究工具，临床上目前尚不可利用。这些标志物在诊断、监视各型肝病的作用仍不清楚，仍需进一步研究。死亡受体及其配体可溶性Fas受体与Fas配体Fas (CD95/APO-1)是肿瘤坏死因子受体（TNFR）家族中的一种死亡受体，在不同的组织中有表达，通过Fas配体(FasL/CD95L)被激活，是肿瘤坏死因子超基因家族的一员。已经绑定，受体接受三聚作用并形成细胞内死亡诱导信号复合物(DISC)。DISC包括Fas相关蛋白与死亡域(FADD)，触发I型或II型信号级联放大。在I型细胞中，亚氨基酸半胱天冬酶-8的裂解最终导致激活凋亡效应光门蛋白酶（半胱天冬酶-3, -6, and -7) ，而II型细胞凋亡体复合物从功能失调的线粒体释放（图1）。Fas/FasL信号途径已经涉及各种肝脏疾病，包括Wilson’s病、酒精性肝病、急性重症肝炎，以及慢性病毒性肝炎。Fas信号也已显示在肥胖相关脂肪肝与增大对肝损害的敏感性之间起了链接作用。最近的一份食源性肥胖动物模型和非酒精性脂肪性肝炎患者研究报告中，许许多多Fas受体显著增多，导致肝脏对内生Fas配体(FasL)敏感性增大。此外，Zou等的研究显示，在两个脂肪肝模型中用一种抑制肽(YLGA 12-mer)化学阻断Fas信号能逆转肝损害。可溶性Fas (sFas)是膜相关Fas的可溶型，是由其他mRNA剪接而成。但可溶性Fas L(sFas)由膜结合FasLike通过金属基质蛋白酶(MMP)样酶转换而来。sFas 和 sFasL二者似乎是在血清中监视细胞死亡有趣的非侵入性生物标志物。Suzuki等发现在肝炎的急性期血清sFasL水平是增加的，不同的水平根据肝炎的原因而变化。另一研究中，Nakae等描述ALF患者较脓毒症患者sFasL水平显著升高；但未观察到sFas水平有显著差异。在NASH患者中最近证明在活检证实NASH患者比单纯脂肪变性患者血清sFas和sFasL显著升高，由此也生成一预测模型诊断NASH包括CK18和可溶性Fas，敏感性和特异性分别88%和89%。可溶性TNF受体和TNF-α肿瘤坏死因子-alpha (TNF-α)是一种单核细胞生成的细胞因子，已知与癌症的发展、严重感染性疾病和肝损伤有关联。为了实现组织中的炎症反应，TNF-α绑定到两个不同的受体：TNFR1 和TNFR2，TNFR1 几乎在所有的组织能表达， TNFR2仅在炎性细胞表达。一旦TNF-α绑定 TNFR1，TNF受体相关蛋白与死亡域(TRADD)被招募到TNFR1死亡域。TRADD在TNF信号级联中是一个主要分子，至少能激活三个不同的和可能自行矛盾的信号级联：(1) I-kappa B 激酶 (IKK) 复合物，诱导炎症前和抗凋亡靶基因； (2) c-Jun激酶引起凋亡前和增殖相关基因增加；(3) 死亡诱导信号复合体 (DISC) 引起凋亡（图1）。已知炎症介质如细胞因子和脂肪细胞生成称为脂肪因子（adipokines）的细胞因子在确立NAFLD和发展到脂肪性肝病更高阶段过程中起了重要作用。TNF-α作为促炎症介质在胰岛素抵抗中的作用，NAFLD发展的关键因素在近二十年前由Hotamisligil首先发现。肥胖动物用中和抗体改善胰岛素抵抗治疗，显示TNF-α在脂肪细胞超表达；尤其NASH患者比单纯脂肪变性患者肝脏TNF-α 和 TNFR1 mRNA水平增高。该研究发现NASH和ASH患者的肝细胞凋亡也显著增加。TNF-α转换酶(TACE) 裂解受体绑定TNF-α和膜结合 TNFR1 或TNFR2，致使可溶性TNF-α (sTNF-α) 和 可溶性TNFR1 或TNFR2 (sTNFR1 或sTNFR2) 释放入血流。因此，sTNF-α 和sTNFR显示对监视细胞死亡作为非侵入性生物标志物是有趣的目标。McClain等最近的报告描述TNF-α在ASH是代谢失调，并报告培养AH患者单核细胞自发产生TNF-α。许多其他研究证实ASH患者增加血清TNF-α浓度与疾病严重程度和死亡率相关。Felver等报告在严重ASH患者入院时或者在出院30天后血浆TNF-α浓度升高，ASH患者发现82%死亡率，而没有血浆TNF-α水平升高患者100%存活。Bird等报告严重ASH患者其后死亡者血浆TNF-α水平高于幸存者，作者也发现TNF-α水平与血清胆红素和肌酸酐值显著相关。此外，在儿童、青少年和成人NASH均有血清TNF-α含量增加。慢性HC、肝硬化和肝细胞癌比急性或轻度慢性HC患者血浆TNF-α显著升高。有报道称在慢性HC患者可溶性TNFR1和 可溶性TNFR2与疾病进展正相关。可溶性TRAIL受体与TRAILTNF受体家族进一步结合TNF相关凋亡诱导配体受体(TRAIL-R), TRAIL-RI, 和TRAIL-RII，最后两个也被称为死亡受体4(DH4) 和 DH5。已经假设TNF相关凋亡诱导配体(TRAIL)能引起凋亡，因为它激活半胱天冬酶，很大程度上类似于参与Fas和TNF-α诱导细胞死亡（图1）。TRAIL和DH4与DH5一样参与多种疾病，包括血管疾病、癌症和感染性疾病。所有三种TNF受体在HCV相关慢性肝损害和肝硬化患者以及HB介导ALF患者肝脏标本中均显示呈上调节。Malhi 和Kahraman等两项研究显示NASH患者的肝脏中增强DR5表达。而且，血清sTRAIL水平显示在NAFLD或者HBV感染患者与健康对照组比较显著升高。基于这些研究结果，死亡受体如TNFR和TRAIL-R以及它们各自的配体认为是有希望的监视肝损害的非侵入性生物标志物。高迁移率族蛋白B(HMGB1)高迁移率族蛋白B(HMGB1)也称作高迁移率族1（HMG-1）和二性霉素B（amphoterin），是一种在几乎所有真核细胞表达的高度保守、大量、非组蛋白核蛋白。HMGB1的细胞影响是通过信号途径诱导受体，如高级多糖受体最终产品（RAGE ）和toll样受体4(TLR4)。这两种受体激活NF-κB，而RAGE介导这种激活通过Ras/p38 或CDC42/Rac1、 TLR4 招募 MyD88，然后形成一种包含TRAF6、白介素1受体相关激酶1 (IRAK1)和IRAK4的复合物。在核内，HMGB1调节和“使液化核小体，弯曲DNA和结合弯曲染色质DNA，因此，促进许多基因转录（图2）。作为先天免疫系统的一部分，HMGB1蛋白起一个共同信号通知宿主细胞应激、计划外细胞死亡和微生物入侵的作用。在炎性刺激的应答过程中，包括巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞和成熟树突细胞均可以分泌 HMGB1；最初认为它仅有坏死细胞而不是凋亡细胞释放，最近的研究表明，经过细胞凋亡途径的细胞死亡也能释放HMGB1。在许多人类肿瘤细胞系化学治疗诱导细胞死亡（星孢菌素、依托泊苷或喜树碱）随后释放HMGB1，这种释放经过应用细胞凋亡抑制剂Z-VAD-fmk可以被减弱。因此，从凋亡和坏死两种细胞释放HMGB1能观察到。分布和核运输影响HMGB1分泌受受到几个翻译后修饰如乙酰化、半胱氨酸氧化和磷酸化作用的控制。HMGB1在单核细胞和巨噬细胞是过度乙酰化与LPS激活，而经坏死或病损细胞释放的被认为是非乙酰化的HMGB1。最近，Lamkanfi等描述了在NLRP3炎性体装配和半胱天冬酶1激活期间HMGB1释放的依赖性，他们发现从LPS致敏巨噬细胞或者鼠伤寒沙门氏菌感染巨噬细胞分泌HMGB1需要炎性体成分，例如，分别为凋亡相关小颗粒样蛋白包含半胱天冬酶激活和招募域（ASC）、半胱天冬酶1和Nalp3、或半胱天冬酶1和Ipaf。Lu等气候的研究显示炎性体激活依赖双股RNA依赖蛋白激酶(PKR, 也称为 EIF2AK2)。图2. HMGB1的信号通路. HMGB1结合到TLR（Toll样受体）4并招募MyD88，随后NF-κB经TRAF6（TNF受体相关因子）、IRAK1（白介素1受体相关激酶1）和IRAK4激活。HMGB1也结合到RAGE（高级多糖终末产物受体），导致NF-κB经CDC42/Rac1或 Ras/p38活化作用而激活。HMGB1乙酰化作用是由NF-kB、 MAPKM和NFA在细胞核介导的，释放入血管与由PKR激活驱使炎性体活化有关联。HMGB1产生在ALF期间的作用在各种实验模型中不断探讨。Kamo等在部分肺叶肝脏热缺血小鼠模型试验显示，ASC介导半胱天冬酶1/IL-1β信号促进HMGB1产生TLR4依赖炎性表型导致肝细胞损害。另一研究在Concavalin A (Con A)急性肝衰竭期间处理细胞内HMGB1在介导早期Kupffer细胞(KCs)的激活作用，作者发现HMGB1表达上调和HMGB1在KCs的迁移与早期KCs激活相一致，而细胞内HMGB1的阻断显著抑制促炎性细胞因子的生产。根据HMGB1在急性肝损伤期间肝损害发病机制中的重要性，概念上这种分子（超乙酰化对总的）的不同形式能有助于区别不同模式的细胞死亡。Park等检查了对乙酰氨基酚(APAP)诱导急性肝损伤时作为肝细胞死亡生物标志物的作用，证明在一个小实验研究中总的和超乙酰化HMGB1水平在血清APAP过量肝损伤患者比过量但无肝损伤患者和健康受试者升高。增加总的和超乙酰化HMGB1与不良预后(King’s College Criteria)有关，病人死亡或者需要肝移植（当与自然痊愈这比较时）。在同一组的后续研究中，总共129例对乙酰氨基酚诱导急性肝损伤患者血液中总HMGB1水平评估是在首次给药时去医院，过量给药8小时内识别急性肝损伤时发现总HMGB1浓度好于血清ALT水平。经独立组进一步研究正是这些结果，和评估HMGB1在非APAP急性肝损害形式的效用一样，是需要的。可惜迄今为止没有鉴定HMGB1不同功能亚型的特异抗体，质谱分析法为基础的分析目前是鉴别的唯一选项。这些方法有其局限性，包括重现性问题、操作者依赖要求熟练、训练有素的分析师和专门的蛋白质组学实验室、以及低产出高消费，目前限制了其在临床医学中的作用。微小核糖核酸（miRNAs）已知微小核糖核酸(miRNA)是一小的非编码RNAs21-25核苷酸，在基因表达的调控上起重要作用。它们生成一前体（pre-miRNA）并从核出口。在细胞质中，pre-miRNAs经由称作Dicer的内切核糖核酸酶识别，后者是核糖核酸酶III（RNase III）家族成员，裂解为21-25碱基对长miRNAs。Dicer也打开裂解部分到单股，加载miRNA进入RNA诱导沉默复合物(RISC)。miRNA-RISC复合物会与目标基因的信使RNA的3′末端非翻译区(3′UTR)相互作用，致使抑制mRNA翻译。miRNA-RISC复合物也能直接绑定到靶序列使mRNA降解(图3)。因为单一miRNA可以有几个目标基因，在基因调控上它起了重要作用。的确，许多miRNAs参与了各种疾病过程，尤其癌症；miRNAs已经起了生物标志物的作用。miRNAs也提供了有趣的治疗靶点机会。几个miRNAs在肝脏明显的表达或强化。大多数丰富肝脏特异性miRNAs是miR-122，存在于肝细胞，在肝细胞损害期间释放入循环中。Wang等和Su等两项独立的研究在实验性小鼠模型识别miR-122和miR-192作为潜在的生物标志物探寻了对乙酰氨基酚(APAP)的毒性。研究显示这些miRNAs血液水平的剂量和时间依赖变化与肝损害的组织病理学改变相平行。这些miRNAs血浆水平的改变在APAP暴露后早期会检测到，是肝损害评估中比ALT测定更敏感的指标。根据这些结果，Park等在小样本APAP诱发肝损伤患者研究这两种miRNAs血浆水平，发现miR-122 和miR-192在APAP诱发肝损伤患者比无肝损伤患者被大幅抬高。上述的miRNAs水平也有抬高。在同一组的后续研究中，测定miR-122以及其他细胞死亡标志物，发现对预测APAP诱发肝损害来说，前者明显优于ALT、INR和血浆对乙酰氨基酚浓度。图3. miRNA机制. Pre-miRNA（microRNA前体）被Drosha处理，一种核核糖核酸酶III酶，被输出到细胞浆。在这里pre-miRNA由Dicer操作到miRNA。miRNA是松开的单股RNA，加载到RISC复合物。RISC复合物主要结合靶基因的3′UTR，会导致翻译抑制。一些 miRNA-RISC复合物结合到目标序列的ORF (开放阅读框)，致使信使RNA (mRNA)降解，miRNAs可以被封装成微粒子，释放进血流。最近已经探索各种miRNAs作为疾病严重性的生物标志物在各种慢性肝病的可能性。Yamada等结果显示miR-122血清水平，以及miR-21、miR-34a和 miR-451在NAFLD患者均增高，当诊断时基于超声检测肝脏脂肪时，miR-122水平与肝脏脂肪变性的严重性相关。此外，miR-103/107水平在ALD、NAFLD和NASH患者肝活检标本均有增加，这些水平与胰岛素抵抗密切相关。还有，Bala等发现炎症相关miRNAs (miR-155、miR-125b和 miR-146a)在CHC患者血浆增高。同一小组的另一研究应用试验小鼠模型证明这些炎性相关miRNAs的循环水平对肝损害类型的反应是不同的，例如APAP、ALD和TLR9、TLR4 配体相关肝损害。作者们也探究了miRNA释放的机制，发现在ALD和炎性肝损害，血清/血浆 miR-122 和 miR-155主要与囊泡相关，而在DILI/APAP损害时这些miRNAs主要存在于富含蛋白质部分。与这些结果一致的是最近发现在NASH小鼠模型，包含miR-122微泡有肝细胞释放，能在循环中测定（见下文“微粒”）。许多研究显示。由肝星状细胞（HSC）活化造成肝纤维化可能被miRNAs监控。Lakner等最近显示miR-19b在啮齿类和人类肝纤维化时被降低。类似的研究在四氯化碳诱导肝纤维发生的小鼠模型，以及在晚期肝硬化患者发现miR-29家族成员减低。Venugopal等用小鼠胆管结扎纤维化模型描述miR-150 和miR-194水平减少。同样，miR-122的血清水平与CHC患者纤维化的严重性负相关。严重纤维化患者水平是降低的，而纤维化早期阶段和高炎症活动患者显示miR-122水平增加。另一方面，在啮齿类和人肝纤维化观察到miR-214-5p 和 miR-221/222水平增加。几个关键领域未来研究包括评估肝脏microRNA释放入血液和其他潜在生物流体库的机制和动力学，以及建立不同的间隔，例如细胞外囊泡，在各种肝脏疾病过程中构成循环miRNAs的主要来源。在APAP和非APAP急性肝损伤以及各种慢性肝病未来的前瞻性和纵向生物标志物研究，需要确定是否miR-122进入孤立，或与其他miRNAs结合，为了创建miRNA剖面图，为当前可用的工具提供额外的临床效用和预后价值。微粒微粒(MPs)是小的膜小泡，在高度监管的方式下从死亡或者激活细胞释放。MPs形状范围在100-1000 nm之间，通过细胞膜脱落而产生，该过程涉及膜蛋白进入脱落MP的排序和细胞活化期间或凋亡早期。磷酯酰丝氨酸从内到外膜的转位。MPs可以分类为细胞到细胞的通讯器。它们携带特殊特征如表面受体、完整膜、细胞溶质和核蛋白，RNA包含来自父母细胞的miRNAs并传送这些特征到其他细胞（图3）。尤其MPs不仅逗留在原始组织，而且也可以流通进入血流。肝损害期间MP释放进入循环的最初报告来自AM Diehl组，他们用胆管结扎(BDL)小鼠模型证明血液和胆汁MP增高。Diehl组继续研究显示这些MPs包含生物学活性刺猬（Hh）配体，提供的证据提示肝脏窦状隙内皮细胞上Hh信号激活可能是淤胆型慢性肝损害期间MPs有助于组织重构的重要机制。最近，作者在饮食诱导NASH小鼠鉴定出循环MPs释放，可以作为NASH诊断潜在和新的生物标志物。当给予小鼠暴露超量饱和脂肪酸时，释放的膜结合微粒诱发血管生成。小鼠食源性脂肪性肝炎血液中的微粒源自肝脏，当应用于内皮细胞系时触发迁移和管状结构形成。微粒的血管生成效果由肝细胞暴露于饱和脂肪酸，或者来自于小鼠食源性脂肪性肝炎；包括内皮细胞摄取微粒，该过程需要Vanin-1，一种位于微粒表面的酶。因此，可能发生在脂肪性肝炎的病理性血管生成通过防止内皮细胞内化从肝细胞产生的Vanin-1阳性微粒而减低。最近有实验研究报告了MP测定在人类疾病的相关性。Rautou等报告肝硬化患者leuko-endothelial-derived CD31(+)/41() MPs、 pan-leukocyte-derived CD11a(+) MPs、lymphocyte-derived CD4(+) MPs和 erythrocyte-derived CD235a(+) MPs 循环水平升高。Kornek 和Schuppan的两项最近的研究显示MPs positive各种炎细胞标志物如CD4(+) 或 CD8(+) T细胞, CD14(+) 单核细胞, 和iNK 细胞能在各种肝病患者血浆中检测到。尤其，循环MPs 阳性单核细胞标志物CD14、或iNK 细胞标志物在NASH患者比肝脂肪变性患者要高的多，而慢性丙肝感染患者MPs阳性CD4和CD8 T细胞标志物的水平增高。因此，胞外膜泡，尤其MPs，对各种急性和慢性肝病肝损伤的诊断和监视是在不断发展的有吸引力的生物标志物。 MPs 不仅携带着细胞来源的特定特征，而且在肝损伤的发病机制和进展上也会是很重要的。未来的研究更好的评估MPs存在于血液的属性，涉及它们产生的机理 ，以及它们可能促使肝损伤的发病机理和进展。结论肝细胞死亡是急慢性肝损害相关肝损伤的主要机制。涉及触发细胞死亡信号事件的日渐理解允许对致使肝细胞死亡不同分子途径的深入探讨。经典的肝细胞死亡模型提出有两个相互排斥的形式：程序化的，或者凋亡细胞死亡，遇意外相对的，或坏死性细胞死亡，根据形态学标准。但是，最近的突破已经确定了一些细胞死亡模型在细胞死亡的执行中呈现串扰和协作。最近的证据表明在这些过程某些细胞内和表面蛋白被裂开和/或从肝细胞释放，促使发展很有趣的潜力很大的监视肝细胞死亡非侵入性标志物。这些标志物在实验模型和各种肝病患者的检测提供了关于细胞死亡在肝损伤中的作用的重要线索，提示细胞死亡的生物标志物可以用作肝损害的标志物（表2）。此外，包括细胞死亡和肝脏特异性检测的一个生物标志物面板可能会增加诊断的准确性。未来的研究为更好地评价这些标志物在不同型急慢性肝损害的作用，以及识别新的肝细胞死亡标志物，在肝损害的诊断、监视和治疗方面都是合理的和可以提供帮助的。Table 2. 人类肝病的可溶性生物标志物2014.05.22

Valerio Nobili ,Gianluca Svegliati-Baroni ,Anna Alisi ,Luca Miele ,Luca Valenti ,Pietro Vajro. 5A 360-degree overview of paediatric NAFLD: Recent insights.Journal of Hepatology Volume 58, Issue 6 , Pages 1218-1229, June 2013（王安丽译，岳宝珠校）摘要 非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是包括单纯性脂肪肝,以及由其演变形成的非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis, NASH）,甚至肝硬化等一系列病变的综合征。某些危险因素如肥胖和静态的生活方式可诱发基因重组最终导致儿童非酒精性脂肪性肝病的发生。因肝脏与其他器官组织尤其是与肠道和脂肪组织间的相互关联、基因和环境间的相互作用是持续存在的，故在儿童非酒精性脂肪性肝病的发病机制中上述因素占有重要作用。目前人们对儿童NAFLD的自然史研究仍然不足，但是正逐步深入研究其发病机理。发病机制和组织学改变不仅可以为早期诊断和非侵入性诊断手段的应用提供依据，还可为儿童NAFLD的诊治提供新的思路。关键词：非酒精性脂肪性肝炎，非酒精性脂肪性肝炎，纤维化，儿童引言NAFLD是包括单纯性脂肪肝以及由其演变形成的非酒精性脂肪性肝炎或者纤维变性甚至肝硬化的一系列肝脏病变，有时可导致肝细胞癌，严重威胁人类健康【1,2】。一项Meta分析显示：NAFLD与心血管疾病总发病率和死亡率的升高密切相关【3-5】。主要观点1.遗传易感性与儿童NAFLD的发病关系密切；2.儿童NAFLD发病机制的新进展可为其治疗提供新思路；3.明确的诊断和规范的治疗是防治儿童NAFLD的关键。儿童NAFLD的患病率随肥胖患病率的增高而增高【4】，同时与代谢综合征密切相关【6-8】。虽然儿童NAFLD的发病机理尚未明确，但可能与成人发病机制有相似之处：众多因素的相互作用同时参与了疾病的发生与发展【9,10】。而儿童肥胖相关性NAFLD几乎不受其他因素的影响（比如体重急剧下降、药物治疗、酒精消耗等），其与遗传易感性、外界环境作用形成阐明原发性NAFLD机制的经典模型【11,12】。通过分析代谢综合征相关指标、生化、超声检查肝脏密度的改变可对疾病作出初步判断。肝脏活检即组织病理学检查可区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也是区分其病变程度与分期的金标准。近年来，关于儿童NAFLD的非侵入性病情评估方面有了新进展【15】。目前，儿童NAFLD尚无特定的治疗指南。然而，超重/肥胖往往与NAFLD相关连，故饮食和运动减肥成为公认的一线预防措施【16】。但是人们常因无法坚持改变不良生活习惯而导致NASH的防治失败。因此，采取综合性方案阻止疾病进展、维持肝细胞内稳态及修复损伤尤为重要。事实上，近5年来测试了一系列相当新颖的药物治疗靶点，并致力于研发新药【17】。现对儿童NAFLD的一些最新进展，主要从儿童肥胖相关性肝病的遗传背景、发病机制、诊断和治疗管理等方面做一简要概述。1.流行病学近20年来，儿童超重/肥胖已成为一个全球性问题【4,13】。在美国，NAFLD已经成为儿童及青少年慢性肝病最普遍的原因【18】。在其他的工业化国家也可能存在同样的问题。然而真正的NAFLD患病率在很大程度上仍然难以捉摸，事实上，这些无创或者侵入性诊断测试的多变性会阻碍正确的流行病学数据的发现，因此这些测试都不可避免的受到了误诊或者成本方面的诟病。检测血清谷丙转氨酶（ALT）活性来初步筛查和评估儿童NAFLD是一种公认且价格低廉的检测手段。然而，由于通过活检确诊的部分成人及儿童患者ALT仍在正常范围内，故这一生化指标的敏感性较差【19】。意大利一项研究显示，72个肥胖儿童中，50%通过超声检查发现脂肪肝，而仅25%伴有血清转氨酶的升高【20】。再者，NASH诊断的金标准可能会受制于高概率的分段抽样误差【14】，此外，儿科的流行病学数据会受到诸如青春期年龄、性别（对于NAFLD，并非NASH）、种族、肤色以及个人遗传倾向等各种因素的影响。事实上，NAFDL和由它发展而来的更为严重的疾病已经被锁定为几种遗传变种，后面将会针对这几种遗传变种的遗传风险因素进行详细讨论【21】。遗传性质的肥胖、胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）、非酒精性脂肪肝和2型糖尿病频发，需提高这些家庭对儿童患非酒精性脂肪肝的忧患意识【22,23】。肥胖、代谢综合征是儿童NAFLD最主要的危险因素。超重（在同一性别及年龄儿童BMI的第85百分位以上）、肥胖（在同一性别及年龄儿童BMI的第95百分位以上）儿童发病率明显高于正常儿童。目前，腹围测量（如腰围增粗的内脏肥胖或向心性肥胖）对于诊断NAFLD的重要性超过了单独测定BMI【24】。有些国家通过普查ALT和超声检测发现，儿童NAFLD的患病率约为2.6%-7.1%【10】。在加利福尼亚州，对死于意外事故的儿童尸检研究发现，2-4岁儿童病理诊断NAFLD比例约为0.7%，而15-19岁年龄段约为17.3%【25】。不同种族间的同龄超重或肥胖儿，ALT升高率明显增高，约为8%-42%，而 “明亮肝”的患病率约为1.7%-77%【26】。Schwimmer等人的一项研究显示，有遗传性肥胖的个体患病率约为38%【25】。2.遗传危险因素近年来，由于对遗传学的研究，小儿NAFDL的发病机制和遗传因素的进展已经迈上了一个新的台阶。众所周知，NAFLD是一遗传学研究范畴，存在一个主要的遗传因素【23】，少量的混杂因素（例如，病程，肥胖，生活习惯、合并症和药物），在疾病早期起重要作用的遗传因素，对儿童发病的研究尤为重要【27】。该进展来源于对成年人的药物基因组学研究【28,29】，即PNPLA3的遗传变异，尤其rs738409 C> G单核苷酸是多态的，它能编码l148M变种，不仅伴有脂肪含量改变，血清转氨酶增高，同时也增加了进展为非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的风险【30-32】。该l148M PNPLA3变异会改变甘油三酯的含量，但对体重、血清血脂、全身细胞IR无明显影响【31，33】。PNPLA3受到油脂合成过程的调节【34】，并在肝脏和脂肪组织的内质网和脂滴的表面高表达，同时参与甘油三酯代谢【35】。虽然这种机理和生理基础仍不清楚，l148M变种破坏酶的活性从而改变脂质的分解代谢，并且它可能获得一些新的或仍未知的功能【35】。事实上，l148M变种与肝病和肝癌的关联增加了脂肪变性倾向的独立性，因此这表明它会影响脂类促炎症的调控。l148M变种和肝酶以及脂肪肝的关联性已经从不同种族【36-39】之间和一个意大利家庭【30】得到证实，这表明它在生命活动的早期发挥作用，并且l148M PNPLA3变种和血清转氨酶的关联程度与腹部脂肪【40】、高碳水化合物饮食和糖类摄取有关【41】。此外，饮食中的脂肪酸组成、PNPLA3基因和肝脏脂肪堆积特征之间的相互作用已经被报道研究。事实上，ω6系·ω3系脂肪酸含量只有在儿童148M变种纯合子或者有脂肪肝风险的条件下才与脂肪肝和ALT水平具有相关性【42】。此外，PNPLA3基因型影响着那些因肝脏转氨酶水平持续异常而接受活检的肥胖儿童NASH和肝纤维化的组织学改变的严重程度。有趣的是，在与纤维化关联程度方面，儿童比成年人更密切，每增加一个148M等位基因，纤维化风险要增加近两倍【27】。近期,一项大样本全基因组关联分析（GWAS），能够识别除了l148M和PNPLA3之外的更广泛的影响脂肪变性的遗传变异体【43】。这些变异体中，参与调控单糖吸收和脂肪生成的葡萄糖激酶调节器rs2854116SNP，尽管目前它对肝病进展的组织学影响，尤其是对IR的改善知之甚少，但已证实与儿童和青少年脂肪肝和血脂异常密切相关，而不依赖PNPLA3【44】。此外，包括儿童患者在内的候选基因病例对照研究证实，在NASH发病机制中额外的基因单核苷酸多态性会影响肝损伤和肝纤维化。这些基因包括调节胰岛素受体活性的遗传变异，即胞外酶焦磷酸核苷酸磷酸二酯酶1（ENPP1基因）Lys121Gln和胰岛素受体底物1（IRS-1）Gly972Arg【45】，从而强调了IR在肝损伤进展为NAFLD过程中的因果作用。调节锰超氧化物歧化酶SOD2线粒体摄入和抗氧化活性【46】的（SOD2）C47Trs4880单核苷酸多态性以及目前已知的20多种参与调节肝星状细胞的肝纤维化和可变剪接体转录因子的Krupper样因子6（KLF6）IVS1-27G> A SNP也参与其中【47】。相比之下，调节铁代谢的血色素沉着症的变种基因（HFE）和调节新陈代谢的载脂蛋白-C3（APOC3）均未被证实可影响肝脂肪变性和NASH的发生【48,49】。另外，人们越来越多地认识到某些遗传变异的表达可能有年龄依赖性，即在发育年龄期间这些表型可能会或多或少地被标记或者涉及不同性状。例如影响脂质-1（LPIN1）表达的常见遗传变异体（rs13412852），还有另一种参与脂肪细胞分化和调节游离脂肪在脂肪组织和肝脏之间的分布的脂质磷酸，因为它们可能影响同种族成年人的体重【51】，所以它们的表达会在脂肪变性过程中失控【50】，且与血脂水平、NASH的严重程度以及NAFLD患儿肝纤维化程度相关。在表1中，可以看出遗传多态性影响儿童NASH的易感性。Table 1. Genetic variants influencing the susceptibility to NAFLD and NASH during the developmental age.SNP, single nucleotide polymorphism; MAF, minor allele frequency, in European healthy subjects.The number of arrows is related to the strength of both the genetic association and the available evidence.3.代谢危险因素和器官轴对NAFLD进展的影响众所周知，遗传易感性、后续机制、缺乏体力活动及饮食摄入热卡过量，可引起内脏脂肪蓄积，最终导致肥胖和代谢功能紊乱【52】。代谢综合征主要以腹部肥胖、IR、葡萄糖耐量受损、血脂异常和高血压等为基本表现。成人NAFLD通常伴有代谢综合征的至少一项表现，儿童NAFLD亦是如此【52,53,12】。意大利一项研究显示，120例（3-18岁）通过活检确诊的NAFLD患儿伴代谢综合征表现的概率为65.8%，且代谢综合征与肝纤维化程度也密切相关【54】。254例（6-17岁）非酒精性脂肪性肝炎患儿伴代谢综合征表现的概率约为26%【55】。以上研究强调了儿童肥胖相关性疾病作为协同因子在NAFLD发病中的作用，在其他国家亦是如此【6-8】。近10年来，公众普遍认为致胖饮食消费的增加在NAFLD发病中起重要作用。事实上，除外遗传因素，偏食也可导致热卡摄入过量。肝脏游离脂肪酸的堆积，或引起内脏脂肪沉积，或引起肝细胞受损，最终均可导致脂肪肝【56，57】。根据“多次打击”假说，IR和游离脂肪酸的堆积可使脂肪肝遭受第二次打击，也包括导致脂肪组织释放的因子失衡、氧化应激、激活特定的核受体和肝纤维化【58,59】。为了中和IR，胰腺β细胞数量增加，导致胰岛素分泌过多。循环中胰岛素负荷的增加更加速了肝脏脂肪沉积，最终导致NAFLD的发生。在这个复杂的器官相互作用体系中，肠道发挥着至关重要的作用。事实上，曾有研究表明，饮食和/或肠道微生物群增加肠道代谢产物以及随之而来的释放或受损的相关细胞因子（如PAMPs或DAMPs），它们可穿过受损的肠道渗透屏障、激活固有免疫应答分子、作为炎性组织病变的催化剂，加重脂肪肝进展为NASH的肝纤维化程度【60,61】。备受关注的是，脂多糖（LPS）作为被研究较多的一种PAMPs，与纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）协同作用，与轻中度肝脂肪变性和非酒精性肝炎的发生存在相关性【62】。综上所述，尽管NAFLD的发病机制仍存在很大争议，但脂肪肝进展最终成为非酒精性脂肪性肝炎是不同器官相互作用的结果，即脂肪组织、胰腺、肠道和肝脏的相互作用。Fig. 1.Schematic represen tation of the crosstalk amon gdifferen torgans during NAFLD development .4.非酒精性肝炎的细胞和分子机制非酒精性肝炎是不明原因性肝硬化的主要因素之一【63-65】。尽管为何只有部分病人存在这种情况尚不明确【66-69】，但已发现脂肪肝进展为肝炎甚至肝硬化的一个突出条件是调节肝脏生理功能的多个机制共同作用的结果。4.1.非酒精性肝炎所致肝纤维化的细胞学基础纤维主要发生于细胞外基质（ECM）重塑，主要受以下三种细胞调控：1.内源性成纤维细胞或肌成纤维细胞，主要由肝星状细胞及门户成纤维细胞产生；2.慢性肝损伤时纤维细胞从骨髓迁移至肝脏；3.潜在定植和骨髓来源的不同间质干细胞转化为肌成纤维细胞【70】。既往认为还有另一来源于胆管增生反应的胶原细胞和所谓的上皮-间质转化，即上皮细胞转化为间质细胞而获得产胶原的能力【70,71】。尽管肝星状细胞被认为是非酒精性肝炎发生过程中最主要的细胞外基质产生细胞，但更深入的研究发现，其每个纤维化发生表型的确切证据仍不足。基于上述因素，目前提出了胆管增生反应的机制经历了上皮-间质转化这一可能性【71】。胆管增生反应的机制反映了肝脏肝祖细胞的分化，尤其在非酒精性肝炎患儿，肝祖细胞的分化与肝纤维化程度独立相关【72】。4.2.脂肪细胞因子紊乱从脂肪变性到非酒精性肝炎过程的关键是脂肪细胞因子，包括脂联素(adiponectin)、瘦素(leptin)、抵抗素(resistin)、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factorα,TNF-α）、白介素(interleukins, ILs)等的紊乱。这些脂肪细胞因子由脂肪细胞或炎性细胞分泌，在胰岛素抵抗的情况下浸润脂肪组织。在肝脏，瘦素可下调胰岛素受体，并在肝纤维化和非酒精性肝炎的实验模型中减轻纤维化。瘦素或许可通过NADPH氧化酶系统激活肝星状细胞【73-77】。与之相比，既往研究明确阐述了脂联素可抵消瘦素的IR效应，发挥抗炎作用和抑制肝星状细胞增生，从而阻碍纤维化进程【78】。细胞因子，尤其是TNF-α、白介素-6和白介素-1，可活化Kupffer细胞并促使肝星状细胞转化为肌成纤维细胞。在非酒精性肝炎患者的肝脏和血液中，TNF-α和白介素-6的水平增高，并且已经证实在啮齿类动物，抑制这些细胞因子可以改善NAFLD【79,80】。4.3氧化应激反应和脂肪毒性假说在正常肝脏，抗氧化系统比如超氧化物歧化酶和过氧化氢酶能有效的清除细胞代谢产生的活性氧（reactive oxygen species, ROS），并维持正常的细胞内稳态【81】。NASH患者的氧化应激反应增加【82】。过量的游离脂肪酸增加肝脏线粒体和酶的氧化反应，促进微粒体产生CYP4A1和CYP2E1，并引起活性氧产生过量【83】。在活性氧产生体系中，NADPH氧化酶复合物在肝纤维化和胶原蛋白产生过程中起重要作用。Kupffer细胞和肝星状细胞产生的活性氧在肝纤维化发生中至关重要【84，85】。Kupffer细胞通过噬NADPH的方式产生活性氧，这在宿主防御和炎症反应中意义重大【86,87】。肝星状细胞通过非噬方式在调节细胞信号过程中发挥重要作用，并刺激纤维发生因子的产生，如瘦素【88,89】。NASH的发病机制也引入了脂肪毒性的概念。最新的脂肪毒性假说是过量的内源性肝脂质的堆积引发局灶性炎性组织反应，导致自由基的产生而损伤细胞膜和DNA【90-92】。脂质过氧化反应的细胞毒性产物诱导肝细胞凋亡，并通过调节肝脏星状细胞的旁分泌参与肝纤维化发生【93,94】。4.4核受体在NASH发病机制中的作用核受体（Nuclear receptors, NRs）是配体依赖的转录因子，可调节特定基因的表达从而调控大部分细胞和代谢功能【95,96】。由于药理配体的存在，所有NRs中，过氧化物酶体增殖物激活受体（the peroxisome proliferator-activated receptors, PPARs）是被研究最多的【96】。PPARs参与肝星状细胞的激活【97,98】。除了PPARs，其他的NRs如法尼酯X受体（farnesoid X receptor, FXR），外源性传感器（CAR and PXR），肝X受体（liver X receptor, LXR）和肝细胞核因子4（HNF4）等也参与NAFLD的发病机制，但其在NASH的进展过程中所起的作用仍然有待考究【99】。5.诊断考虑到NAFLD缺乏特定的症状或者体征，故对儿童NAFLD的早期检测，可以有效的识别潜在的进展性的脂肪肝【5】。另外，建议对超重和肥胖儿童进行NAFLD筛查【100-102】。对疑似脂肪肝儿童的首次病情评估中，临床医生应该根据患者的营养习惯和可能的药品摄入准确掌握患者的病史。5.1.常规实验检查患脂肪肝的患儿血清谷丙转氨酶（ALT）通常会升高【103,104】。在流行病学研究中，儿童和青少年ALT升高往往与代谢综合征关系密切【105,106】。在三级医院，NAFLD相关性高转氨酶血症约占NAFLD病例的20%【107】。最近，美国儿科科学院建议那些BMI在同龄儿童BMI的第95百分位以上或者处在85到94百分位之间的高危10岁儿童进行肝功能筛查（ALT，AST）。这些生物化学检测还应包括脂质分析和空腹血糖测定【14,108】。肝酶的重要性必须引起重视。在部分存在肝脂肪变性的患者，血清转氨酶水平可能受饮食习惯和营养过度的影响【109】。然而，由于存在NASH和纤维化时，血清转氨酶水平也可能是降低的，因此肝功能测试结果不能说明NASH的严重程度【110】。最近的一项安全研究已经强调说明，血清转氨酶的另一缺陷在于正常值和为增加灵敏性而设定的“生物基阈值”之间存在差异【111】。该研究提出，男孩血清转氨酶阈值为25.8 U / L、女孩为22.1 U / L为可疑慢性肝脏疾病的可靠指标。那些最终患肝病的肥胖儿童应该检测除NAFLD以外引起肝病的原因，特别是那些在未接受充分治疗而病情进展迅速的病例（例如自身免疫性肝炎和Wilson病）。所谓的NASH 也应该谨慎考虑到是否为儿童NAFLD发病的早期【14】。5.2.超声和放射当肝脂肪变性细胞含量>30%时肝脏超声可以检测脂肪肝【112】。作为一种检测工具，超声检测有成本相对较低、在医学界应用广泛等优点。近期，一项儿童大样本前瞻性队列研究显示，超声检测的脂肪变性指数和肝活检脂肪变性的严重程度有很好的相关性【113】。超声已被用来评估患儿和其父母间结果的良好依从性【114】。因检查过程中不适当的辐射暴露，在儿童检查中不推荐CT扫描。与之相比，MRI被证实检测脂肪肝有较好的敏感性【115,116】。5.3分级标准儿科肝病学的主要挑战是确定疾病进展到更严重肝病的概率。超声定位肝脏活检仍是明确诊断、确定严重程度及评估NASH后遗症概率的金标准。这是一种外科器械工具，可用于监测治疗反应和疾病演变，研究那些可以诊断脂肪性肝炎或已开展的可预测疾病进展的临床参数及血清标志物。几项研究旨在识别可以预测肝病进展的临床参数。肝脏活检发现的炎症、坏死与快速进展的肝纤维化相关【54】。临床研究结果显示BMI、血脂水平、IR和空腹血糖可作为儿童NAFLD的预测指标【14】。另外，对儿童而言，单独腹围测量与肝纤维化的发生相关【117】。总之，简单的临床参数例如年龄（患病时间的表述）、IR、人体测量学数据（如MBI、腹围）、脂质和血糖可以协助临床医生早期发现儿童潜在重症NAFLD。儿童NAFLD纤维化指数的计算基于腹围、甘油三酯和年龄【118】。对评估和监测肝脏纤维化的简单可靠工具的需求增加了对非侵入性指标的研究。然而，有限的样本量，缺乏足够对照组信息，肝脏标本的质量，缺乏大量独立标本的验证，这一系列问题均阻碍了这类方法在临床实践中的应用【119】。一些分子在纤维化过程中参与细胞外基质的重塑：参与细胞外基质降解的MMPs，组织特异性抑制剂如组织抑制剂金属蛋白酶1（T1MPs），以及刺激造血肝细胞转化为可合成透明质酸（hyaluronic acid, HA）的肌成纤维细胞的多种细胞因子，在这些细胞因子中， HA可以作为儿童纤维化沉积的可靠标志物【120】。然而，最近一份报告表明，脂肪性肝炎的更可靠血清标志物为细胞角蛋白-18（CK18）的片段水平， 其在血清中的含量随NASH的发生和严重程度的增加而增加【121】。近期，一项儿科学回顾性队列研究发现，严重肝纤维化的血清学标志物如T1MPs、HA、前胶原Ⅲ氨基末端肽链可准确预测肝纤维化【122】。在最近的一项研究中，电子测位器和PNFI的结合预测确诊为NAFLD患儿的纤维化有很高的准确性【123】。瞬时弹性测定似乎是一更有前景的评估肝纤维化的非入侵性工具，并且它在儿童NAFLD所起的作用已重新被重视，遗憾的是，其缺乏辨别纤维化程度的能力，因此肝脏活检仍是NASH纤维化诊断的不可缺少的手段【124】。6.治疗本文献的目的是通过提供最新的证据来评估儿童NAFLD的治疗方案。图2对大多数以发病机制为基础的治疗做了概述。Fig. 2.Schematic representation of the pathogenetic mechanism-based NAFLD armamentary . Established and potential therapies targeting agiven pathway are depicted in the upper and lower part of the cartoon,respe ctively.6.1．改变饮食和生活方式改变生活方式的目的是通过合理饮食和体育锻炼有计划的减肥。但这个目标很难实现，而结果也总是令人失望，因为很少有人能够做到坚持稳步的减肥和有规律的体育运动【16】。NAFLD患者饮食减肥可以通过减少肝脏FFA供应、提高葡萄糖利用来提高肝脏胰岛素敏感性，并且降低ROS的生成和脂肪组织炎症反应来实现。还可以加强体育锻炼和户外运动来减肥，主要通过提高肌肉细胞基质利用率、提高胰岛素敏感性来实现【125】。减肥（约为基础体重的5%-10%）应该循序渐进，因为极端的减肥饮食可能会导致严重的代谢紊乱并加速肝脏损伤。一些研究已经证实循序渐进的减肥可改善血清转氨酶水平和一些代谢参数包括血脂，空腹血糖，胰岛素水平和胰岛素敏感性【126-128】。Nobili等研究显示减肥24个月后重复性活检发现肝纤维化和脂肪变性程度、肝脏小叶炎症、肝细胞肿胀情况及NAFLD活动度积分得到了明显的改善【129】。目前，尚没有建立最佳饮食习惯的明确、规范化指南。减少糖及含糖量较高食物的摄入，不仅可减轻IR和脂肪生成，还可中和果糖促炎症因子生成和肝纤维化的发生【130】。儿童必须均衡饮食才能健康成长。减少饱和/反式脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入【131】及增加纤维素的摄入【132】也已被视为有价值的措施。高纤维素饮食应慎重，因目前缺乏潜在副作用的可靠数据。然而，仅通过改善生活方式来减肥作用不显著：2年的饮食减肥成功率<20%。>0.5% SDS-BMI(提示生长发育期儿童1年内体重稳定)的降低与心血管危险因素的改善相关，然而生活质量的改善与减肥程度没有必然相关性。与极其肥胖的青少年相比，幼儿、特别是少数超重儿童可通过改善生活方式获益【133】。尤其是青少年，可通过减肥手术获得持久性减肥，然而，恰当的执行指南有待规范化。在成人，这项治疗可以改善肝脏损伤【134】。然而，尚缺乏青少年NAFLD手术减肥治疗效果的数据及未经治疗的对照组数据【135,136】。6.2．NAFLD的药理学干预对那些通过改变生活方式而效果不佳的NAFLD患儿，药理学干预是通过针对参与发病机制的各种因素发挥作用。下列药物已被较广泛的应用：包括抗氧化剂、胰岛素增敏剂及细胞保护剂。抗氧化剂通过减少氧化应激保护部分敏感的生物膜免受脂质氧化损伤，因此或可防止单纯脂肪变性进展为NASH。研究较多的治疗儿童NAFLD的抗氧化剂是α-生育酚（维生素E）。针对11例NAFLD患儿的第一次维生素E的开放性试验(400-1200IU/天)显示，血清转氨酶水平的降低与MBI价值的降低、超声检测出“明亮肝”没有必然的联系【137】。另外一些研究，通过对比服用维生素E组与单纯减肥治疗组未发现抗氧化剂治疗组疗效明显优于单纯改善生活方式组【138,139】。Nobili等证实维生素C与维生素E联用组疗效仍未明显优于通过生活方式干预组【129】。通过近期的一个大样本、多中心、随机双盲安慰剂对照研究（TONIC 研究），Lavine等【140】发现予维生素E（400IU/天）、胰岛素增敏剂二甲双胍（500mg，1日2次）联用较安慰剂治疗NAFLD患儿96周，治疗有效。其中173例经活检确诊为NAFLD伴有ALT水平增高且无糖尿病或肝硬化病史的患儿（年龄8-17岁）被随机分配到三个组。96周后，维生素E治疗组ALT水平与安慰剂组差异无统计学异常，仅能改善NASH和NAFLD患儿的肝细胞肿胀【141】，然而，这一结论需要更多的儿童实验数据支持。根据其致病性，IR是一理想的治疗思路。二甲双胍是应用于儿童的唯一胰岛素增敏剂。针对10例经活检确诊为NASH伴有ALT水平增高且无糖尿病病史患儿的一项单臂开放试点研究证实，服用二甲双胍（500mg，1日2次，共24周）组经MRI检测可降低肝脂肪变性程度，同时还可降低血清ALT水平【142】。另一方面，对青少年的一后续研究发现，二甲双胍治疗组与改善生活方式治疗组疗效差异无统计学意义【143】。而另一针对50例肥胖、IR及禁食胰岛素的青少年研究【144】证实，二甲双胍治疗组脂肪肝发病率及严重程度的改善明显优于安慰剂组。最后，一项最新的TONIC研究表明，二甲双胍、维生素E在降低血清ALT水平方面与安慰剂组无明显差异，仅能改善NAFLD患儿的肝细胞肿胀【140】。与安慰剂组对比，维生素E、二甲双胍联用组可显著改善肝细胞肿胀，但两组均未明显改善疾病的其它组织学改变。格列酮类药物被认为治疗成人【145】和儿童NAFLD均有效，但该药使用的安全性相关数据仍不足。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid, UDCA）是一种亲水性胆汁酸，占人类胆汁总量的3%【146】。UDCA理论上可通过以下不同的途径干预NAFLD/NASH的进展：（1）保护肝细胞线粒体膜免受胆盐损伤；（2）免疫调节功能；（3）激活抗凋亡信号途径。一项包括31例NAFLD患儿【147】的随机对照实验显示，常规剂量的UDCA对降低血清ALT水平和超声显示“明亮肝”的好转无明显疗效。对NAFLD动物模型研究数据表明，肠道菌群和益生菌可以减轻肝脏炎症，改善肠道上皮屏障功能，因此为NAFLD患者提供了一种新的治疗方法【148-150】。Loguercio等人研究了益生菌（VSL#3）对几种慢性肝病包括NAFLD患者的影响进行了评估。研究结果表明，益生菌是另一种有益于治疗部分慢性肝脏疾病包括NAFLD的一种新方法【151】。针对伴有持续高转氨酶血症及超声检查发现“明亮肝”的肥胖儿童的一项双盲、安慰剂对照的短期试验表明，经过8周的治疗，接受益生菌治疗的患者比安慰剂治疗的患者在血清ALT和多糖抗体水平方面得到了显著的改善，而不依赖于体重、腰围和腹部脂肪变化【152】。总体来说，以上结果结合微生态制剂良好的耐受性都表明微生态制剂应用于儿童NAFLD的治疗有广阔的前景。多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFAs）是一在主肽链上包含多个双键的脂肪酸。多不饱和脂肪酸包括许多重要物质，如ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸等必需脂肪酸。必需脂肪酸是指人体必需，而不能自身生成，需从外界摄入的脂肪酸。必需脂肪酸有多种功能，合理饮食保持ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸的平衡对功能的正常发挥至关重要。如果人们可以坚持节制消费和摄入高纤维素食物，PUFAs可从多方面有益于健康【153】。Table 2. Novel potential NAFLD treatment targets still partially explored in adults and/or children.近期关于NAFLD动物模型及成人患者的研究，着重于研究口服ω- 3脂肪酸治疗所表现的抗炎和胰岛素增敏效应，提示这类脂质在治疗NAFLD中的作用【153】。一项儿童NAFLD双盲RCT研究【131】显示，二十二碳六烯酸（ω3-docosahexaenoic acid, DHA）治疗 “明亮肝”6个月，可补充肝脂肪含量的减少。口服6个月DHA可明显改善“明亮肝”和胰岛素敏感性，且剂量250mg/天组与500mg/天组疗效无差异。因ω-3脂肪酸在儿童群体中有较好的耐受性，DHA可考虑用于儿童NAFLD的治疗，但需安慰剂随机对照实验的验证。6.3．有发展前景的新治疗方法 目前讨论的焦点，在于一些以NAFLD动物模型和成人患者为研究对象的迄今为止一直在探索的新研究方向和观点。这些新的研究方向和观点或许将变成儿童患者未来的主要研究课题。肠降血糖素和DPP-4抑制剂可通过不同的药理机制增加胰岛素敏感性。Exenatide（艾塞那肽(Exenatide)是首个化学全合成的肠促胰岛素类似物，可降低2型糖尿病患者的空腹和餐后血糖。）和liraglutide（利拉鲁肽是人GLP-1的类似物,是在人GLP-1结构的基础上稍作调整,使其有了明显的抗DPP-IV降解作用,所以每日一次注射即可有效控制血糖。）是一种类胰高血糖素肽-1（GLP-1）受体激动剂，可抑制DPP-4的降解【141】。西格列汀（sitagliptin）是一种选择性DPP-4抑制剂，可提升GLP-1和葡萄糖依赖性胰岛素多肽（glucose-dependent insulinotropic peptide, GIP）血清水平。有额外胰腺保护功能的西格列汀（sitagliptin）不仅可用于食源性脂肪组织炎症和肝脂肪变性的治疗，也被证实可用于糖尿病小鼠【154】。FXRs（胆汁酸受体）是一类可能参与NAFLD发病机制的NRs【155】。胆汁酸作为这些受体的内源性配体可介导以下功能：（1）调控脂质稳态从而改善血脂异常；（2）调节葡萄糖代谢；（3）减轻肝脏炎症和肝纤维化。因此，FXR 受体激动剂或可用于治疗NASH/NAFLD。然而，未来这方面的研究因其治疗范围狭窄及缺乏安全性而受限【156】。半胱胺酸是一种强力抗氧化剂，它易透过细胞膜，并能提高脂联素多聚体含量【157】。在最近的一项试验性研究证实，肠溶半胱胺酸可改善儿童NAFLD【158】。一项针对成人NASH的研究表明己酮可可碱作为一种磷酸二酯酶抑制剂，在对抗TNF-α作用通路、降低血清ALT水平和改善组织学特征如脂肪变性、小叶内炎症、纤维化等方面可发挥免疫调节作用【159】。已有报道证实成人NASH对其有较好的耐受性【160】，因此，其在儿童患者的应用需要更多的研究支持。TLRs是一组可识别PAMPs和DAMPs的受体家族。TLR2、TLR4和TLR9可能参与NAFLD的发病机制【61,161】。TLRs的累积导致转录因子NF-κB的激活，NF-κB的激活可能参与了炎症反应及NASH进展为NAFLD的机制。肝脏免疫细胞产生多种细胞因子和趋化因子，可改善脂质代谢、胰岛素信号转导、细胞存活环境和纤维化。因Kupffer细胞和自然杀伤T细胞有抗TLRs通路的功能，故抗TLRs通路可为NAFLD的治疗提供一新的思路【10，161】。7．结论 NAFLD严重威胁着患儿健康，对肝病研究者来说也是一项新的全球性挑战。儿童NAFLD与可增加代谢异常综合症和心血管疾病患病风险的多系统代谢异常有复杂的成因效应关系。因此，基础研究者需迫切研究其先天遗传性或后天获得性的可影响NAFLD的发病机理。这些研究进展将会有较高的临床诊断及治疗价值。事实上，虽然儿童NAFLD的诊断目前主要基于侵入性和非侵入性的方法，伴随的成效提示应该通过大规模筛查高危儿童群体来寻求新的诊断工具。综上所述，因NAFLD没有确切的标准的最佳治疗指南、儿童改变饮食和生活方式的依从性差、对治疗部分或完全没有反应，故综合多学科的预防治疗和多有针对性的治疗来对抗疾病的进展颇为重要。参考文献：略

Adrian M.Di Bisceglie, MD. Prevention of Hepatocellular Carcinoma Resulting From Hepatitis B: Are We ThereYet? Clinical Gastroenterology and Hepatology Volume 12, Issue 5 , Pages 894-896, May 2014王清图 译Gordon等在《临床胃肠病学和肝脏病学》杂志发表的论文（Gordon SC, Lamerato LE, Rupp LB, et al. Antiviral therapy for chronic hepatitis B virus infection and development of hepatocellular carcinoma in a US population. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:885–893.）中提出了从慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者中防止肝细胞癌的可能性。在美国的一项研究中作者发现，接受乙肝抗病毒治疗患者比什么也不用的患者HCC的发生率减少60%。全世界预计3.5亿人是HB慢性感染者，每年死于HBV相关肝病者高达62万人；同样，预计每年有大约62.5万人HCC新病例，这些人大约半数与HBV相关。台湾一项HbsAg阳性人群大型队列研究中，死于肝癌者大约是死于常见慢性肝病和肝硬化的两倍。现已明确接种乙肝疫苗是预防HBV感染很有效的方法。来自台湾的资料显示，由于从1984年该地区婴儿普遍接种疫苗，儿童HCC发生率显著减少。随着疫苗接种计划的扩大延伸，预期未来HBV相关HCC发生率会逐步减少。很遗憾，这种措施对于已经是慢性HBV感染者并不能获益，因此，提出了是否给予已经慢性感染HBV者治疗可能会减少癌症发生危险的问题。从夏威夷、西太平洋地区、密歇根州和宾夕法尼亚州的4个健康保健系统中的1个接受健康保健者以慢性肝炎队列研究为特点的人群完成该研究。这些系统的电子健康记录查询到确诊慢性乙肝患者，然后，相互对照患者接受一种或另一种形式抗病毒治疗的结果。此外，调查人员会收集这些患者的人口统计学信息，加上他们用于评估肝病现状和严重程度的参数，用来帮助推算抗病毒治疗独立的肝病严重性获益效果。研究者们亲自记录研究中的某些内在不足，其中之一是他们不能评估抗病毒治疗的持续时间——有理由猜测有益的治疗可能与抗病毒治疗期间病毒抑制的时间有关。同样，包括在他们的分析中的抗病毒制剂具有不同程度的功效。因此，恩替卡韦和替诺福韦现已成为标准治疗，而拉米夫定和阿德福伟分别由于低疗效和高耐药大部分被放弃。相当少的病人(49 of 820)接受干扰素（标准干扰素或者聚合干扰素）作为他们的抗病毒治疗，但干扰素仅相对短期应用(4–12 mo)，出现两种不同的抗病毒结果：产品或剂量不同。或许更简单的从该研究中排除接受干扰素治疗的患者。作者广泛处理作为HCC风险混淆因素的潜在严重肝病(例如，更严重的肝病，更高的HCC风险)。大多数的病例没有肝活检的信息，作者用多种替代方法评估潜在肝病的严重性。因此，他们常用实验室试验2倍标准算法估计肝纤维化程度：FIB4 和 AST到 血小板比值【Platelet Ratio Index (APRI)】。在这些参数中，他们估计抗病毒治疗的有益效果发生在很广的FIB4分值。HCC预防与抗病毒治疗提出相对于HC的问题，越来越多的证据表明根除HCV感染使得HCC发生率减少。因此，一些队列研究显示实现持续的病毒抑制反应与肝病进展低发率和HCC发生率降低有相关性。有趣的是，已经注意到治疗慢性HC的潜在肝硬化患者HCV根除后仍发生HCC，但其比率比仍存在病毒血症的肝硬化患者要低，这更难说明乙肝治疗类似的效果。一种可能的解释是HBV难以根除，而更常见治疗后被抑制。一项早期的干扰素研究提示在HCV感染患者治疗后能减少HCC发生率，而HBV不能，但未得到其后研究的证实。长期拉米夫定治疗对HCC发生率影响的回顾性研究也得出不同的结果。因此，来自韩日两国的研究显示用拉米夫定降低HCC，而希腊序列研究组（Greece Cohort Study Group）分析发现拉米夫定单一治疗在HbeAg阴性慢性乙肝患者不能消除HCC，已经注意到肝硬化患者是HCC的独立高危因素。最近的研究发现恩替卡韦治疗的患者比拉米夫定或未治疗对照组HCC发病率降低。一项意大利恩替卡韦“野外实践”（ “field-practice”）患者的5年研究显示，尽管有良好的病毒抑制和安全性，对HCC无明显的抑制效应。最后，Kim等在最近的研究中用新方法关注发生在替诺福韦长期注册试验中的HCC情况，他们基于台湾未治疗患者的长期随访队列研究，比较实际发生率与慢性乙肝肝细胞癌危险评估（the Risk Estimation for Hepatocellular Carcinoma in Chronic Hepatitis B (REACH-B)）分数的结果，显示甚至在非肝硬化患者和后者治疗取得显效时仍不断发生HCC。本研究的意义目前的分析对我们探寻进一步防止乙肝相关HCC是一重大发现。最终，最好的证据是从前瞻性随机对照实验中得到阳性结果。但这会是非常困难的，需要做大量科目的工作，需要注册和长期抗病毒治疗期间需要看到一个效果。Liaw等发表的这项研究的确是一项前瞻随机对照试验，但它作为一个终点包含了所有临床结果，比如肝硬化和肝衰竭，以及HCC。虽然该研究被数据安全监督委员会因为明显临床获益早期停止，期间只有少数患者发生HCC。其中有一撩人的暗示即在拉米夫定治疗组HCC发生率确实比对照组低。Gordon等目前的研究表明抗病毒治疗预防HCC是有效的，而且包括纤维化程度和病毒载量的横断基线特征是有效的。然而，目前没有充分的资料证明我们确实可以从治疗中获最大效益。因此，目前的实践指南集中在我们能从抗病毒治疗中获取防止肝病进展到肝硬化和肝脏失代偿的最大效益。所以，活动性肝病患者推荐基准治疗，而非活动性HB携带者目前不推荐抗病毒治疗。也许更重要的是大多数人由于高病毒复制与血清转氨酶水平正常被列为免疫耐受的HBV感染。这些人常常较年轻，目前推荐继续观察而不是治疗，但如果Gordon等的发现是有效的，这些患者很可能是抗病毒治疗适合的目标，旨在减少肝癌的发生率。情况常常如此，本研究需要这方面更多研究证实。理想的是，我们需要应用现代有效地抗-HBV制剂进行大规模、前瞻、随机对照的治疗试验看是否这种治疗能减少HCC风险。这样的研究要考核很长时间的核苷或核苷类似物治疗的可行性与安全性，评估这种方法的风险效益比。尽管如此，看来我们可能会介入HB的疾病负担，及时筛查、诊断和有效的抗病毒治疗。2014.05.11.22:03

RyanLaw,MarkTopazian.DiagnosisandTreatmentofCholedochoceles.ClinicalGastroenterologyandHepatology.Volume12,Issue2,Pages196-203,February2014王清图译胆总管囊肿是胆总管在十二指肠内部分的囊性扩张，虽然通常分为III型胆管囊肿，胆总管囊肿（choledochoceles）有独特的人口和解剖学特征，比其他类型的胆总管囊肿恶变风险低。A型胆总管囊肿是壶腹内胆管部分的囊状扩张，位于于壶腹开口近端。B型胆总管囊肿是壶腹内公用通道的憩室，位于壶腹状开口的远端，从解剖学和组织学上它们可以与十二指肠重复囊肿区别开来。这两种类型的胆总管囊肿可能会出现胰腺炎、胆道梗阻或非特异性胃肠道症状。横断面成像、超声内镜和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）有助于诊断。胆总管囊肿可以内镜引流或者切除，对不能切除的病灶应考虑监视发生的异常增生。关键词：胆总管囊肿括约肌切开术本文使用的缩略词：总胆管（CBD），计算机断层扫描（CT），内镜逆行性胰胆管造影（ERCP），超声内镜（EUS），磁共振胆管成像（MRCP），磁共振成像（MRI），超声（US）希腊语前缀“choledocho-”指的是胆总管（CBD），后缀“cele”指的是膨胀或空腔。早在1940年，希腊人Wheeler杜撰了胆总管囊肿（choledochocele）一词，描述十二指肠内一部分CBD的囊性扩张。胆总管囊肿常被归类为胆管囊性扩张症的亚型，胆道树异常扩张的异构组最初由AbrahamVater描述，通常认为是先天性起源。胆管囊性扩张症根据特征性表现一般分为5型：I型，CBD的球形或纺锤形扩张；II型，CBD的单一憩室；III型，乏特壶腹内远端CBD的囊性扩张，凸进十二指肠（也称胆总管囊肿）；IV型，涉及肝内和/或肝外胆道树的多重扩张；V型，肝内胆管囊肿（也称Caroli's病）。本文主要关注III型胆管囊性扩张症或胆总管囊肿，以及十二指肠重复囊肿，在医学文献中与胆总管囊肿有重叠。流行病学和病因学胆总管的囊肿并不常见，地域的患病率可能不同，因为不成比例的报告来自亚洲。胆总管囊肿或者III型胆管囊性扩张症是不常见的亚型，在所有的囊肿报告中占<5%。然而最近来自西方研究机构的146例胆管囊性扩张症的队列研究中几乎20%是胆总管囊肿。胆总管囊肿真正的发病率可能取决于对这种病损的定义、可用的诊断模式和人口研究。与其他胆管囊性扩张症相比，胆总管囊肿往往见于年长者，平均年龄在51岁，前者多在29岁。罕见儿科报告胆总管囊肿，但其他类型胆管囊性扩张症较常见。胆管囊性扩张症典型地女性占多数，但这种性别偏向在胆总管囊肿患者不明显。对比其他类型胆总管的囊肿，胆总管囊肿恶变的风险较低。这些观察使得某些研究认为胆总管囊肿不应该归类为胆管囊性扩张症。很可能大多数的胆总管的囊肿产生于子宫内胎儿期或者幼儿早期，但胆总管囊肿的起源争论不休。SchweglerandBoyden假设原始壶腹源自胚胎发育期间的2口，随后下口退化，上口成为乏特壶腹。通过这种模式，胆总管囊肿能从原基胆管发育而来，在失败或者转置后退化，形状会变大。另有学说假定这些损害代表CBD的壁内段的先天性囊肿或者憩室。胆总管囊肿也可能是获得性的，可能由于乳头炎症导致壁内CBD阻塞性膨胀、或者Oddi括约肌功能异常或狭窄的继发影响，使得括约肌压力增大导致发生胞囊扩张，也可以获得胆总管囊肿。由于涉及病因的多样性和表现年龄的差异，似乎先天性和后天获得性形成胆总管囊肿都存在。分类囊肿解剖、组织学和放射学都用于分类壶腹周围的囊性病变，产生了各种不同的术语。目前尚无一致的分类共识。Sarris和Tsang6根据他们的解剖学所见将胆总管囊肿再分为A型和B型病变。A型病变是壁内胆管开放进入囊的扩张部分，经过单独的孔相连十二指肠腔。B型胆总管囊肿以正常胆管开口进入十二指肠腔为特征，胆总管囊肿产生于壶腹内共同通道的憩室。B型胆总管囊肿常常衬以十二指肠黏膜。Kagiyama等描述了其他的胆总管囊肿变异体（C-E型），每种变异体显示了稍有不同的胰胆管解剖结构。B型胆总管囊肿先由Sarris和Tsang报道，也被称为十二指肠重复和憩室的胆总管囊肿。Antaki等仔细的定义胆总管囊肿为内衬缘自壁内CBD胆管黏膜的囊性病损，当内镜直视时看到接近于乳头。相反，十二指肠重复（duodenalduplications）定义为由十二指肠粘膜形成的囊性结构突出进入十二指肠腔远侧到乳头。但A和B型胆总管囊肿分别可以由十二指肠或胆管粘膜做内衬。也已提出十二指肠重复与胆总管囊肿区别的放射学标准，依据胆管造影术和上胃肠道钡餐检查描述这些病变。按照这些标准，在胆管造影术时胆总管囊肿充满造影剂，而在钡餐检查时不显示；而当两种检查方法不能显示造影剂充盈时，提示囊肿内没有胆汁成分，定义为十二指肠重复。胆总管囊肿是依据与胆管的关系来定义，而十二指肠重复依据与十二指肠的关系来定义。重复可以发生在整个消化道，它们通常来自肠道的肠系膜边缘，与肠共享共同的肠壁，可以或者不可以与肠腔相通。组织学上它们有界限清楚的平滑肌外套，并且常有冗余的平滑肌层。重复的粘膜衬里不是它的起源点标志，例如，回肠结肠重复可能有胃或者呼吸道粘膜衬里。这提示粘膜组织学不应决定分类。我们建议囊性病变由壁内胆管或壶腹内公用管道产生，与这些管道结构上直接沟通，被认为是胆总管囊肿。他们可以被胆管粘膜或肠粘膜衬里，但不与十二指肠壁融合，除了粘膜肌层没有肌肉层。它们之间变异较大，但最常见的是由Sarris和Tsang定义的A型和B型。由于上述机制形成了内衬胆道粘膜的胆总管囊肿，而作为先天性前肠异常的结果可能发生内衬十二指肠粘膜。十二指肠重复囊性结构也常见于第二或第三段十二指肠，但与胆总管囊肿相反，它们是紧密附着在十二指肠壁，共享它们的十二指肠圆周部分。它们有一肌肉外套，常常伴有冗余平滑肌层。近50%的十二指肠重复与壶腹部管道相通，常通达胰管，有时通过异常管道。十二指肠腔内憩室，也称“风向袋”憩室（“windsock”diverticulum），是另一种先天性十二指肠异常。这种病变的特点是管腔内的粘膜隔膜形成一个管腔内的憩室，见于乳头附近但不与胆管相通。十二指肠腔内憩室的诊断与治疗近有评述。临床表现胆总管囊肿开始的临床症状相差很大，无特异性。超过90%的病例存在上腹痛伴随恶心和呕吐。健康体检所见同样无特异性和通常轻微不适，但极少情况下可能有腹胀、触痛，或明显的包块。胆总管囊肿也许是在患者因为无关原因做影像学检查时偶然被发现。如表1所示，胆总管囊肿的表现不同于其他类型的胆管囊肿。胰腺炎是最常见的与有症状胆总管囊肿相关的临床并发症，频繁发作使得胆总管囊肿得以识别。病人常有急性复发性胰腺炎与多个不相关联的发作过程。这种情况下急性胰腺炎的发生归因于胰胆管流出物受阻导致胰胆管压力增大，或胆汁返流进入胰管所致。由于累积的结石或碎片使囊肿扩大致使乳头外部的压迫导致胰腺炎，此时碎石块的损伤足以妨碍胰胆管排泄。大约20%的病例囊性扩张内形成结石。与其他类型的胆管囊性扩张症相比黄疸和胆管炎表现很少见。恶性肿瘤的风险胆总管囊肿和十二指肠重复囊肿是良性病变，但也有在这些病变内发生恶变的报道。有症状的胆总管囊肿患者癌症的发病率估计在2.5%，有报告仅少部分的病例并发壶腹癌或胆管细胞癌。A型和B型胆总管囊肿两者均会发生癌变。一例A型胆总管囊肿患者内镜随访监视期间发现异常增生和其后癌变，这例患者先前给予内镜括约肌切开术治疗。与胆总管囊肿相关的胰腺癌也很少发生。与其他类型的胆管囊性扩张症形成鲜明对比的是恶性肿瘤的相关发生率明显的低，其他类型的胆管囊性扩张症恶变的风险高，即胆囊癌和胆管癌。这种风险增大至少部分归因于存在异常胰胆管接合，常见于I型和IV型胆总管囊肿患者。这种情况下的恶变可能由于胰液逆流进入胆管树引起，随后胰酶活化导致慢性粘膜炎症，造成胆管异常增生和癌变。胰胆管接合异常在胆总管囊肿患者并不常见，<20%的患者会有发生，与其他胆总管囊肿相比也许癌变的风险较低，但胰胆管逆流或淤滞的类似机制可以发生，并促进癌变发展。十二指肠重复患者癌变的风险看来也是低的，迄今，仅个病例报告描述十二指肠重复囊肿患者并发癌变，包括发生在十二指肠重复内的1例类癌肿瘤和2例腺癌。总之，所有胃肠道重复内发生的恶变确实少见，到2006年仅有30例报告。这种情况下癌的发病机理仍不清楚，也可能与慢性粘膜炎症及其随后的肠化生有关。诊断现代影像技术出现之前，是在外科开腹手术探查期间或者静脉胆管造影术时定义胆总管囊肿。在近代，常常用多种成像模式评估患者，每种检查分别提供相应的补充信息。腹部平片一般没有帮助，但胃肠对比检查可以显示出十二指肠内光滑的粘膜下病变、卵圆形填补缺损、或外在包块的延伸。钡剂检查可能足以确定较大的异常病变，而较小的病变可能被忽视。钡餐检查管腔内十二指肠充盈缺损与胆管造影术不透明结合也提示有胆总管囊肿。在进行患者上腹部评估时常规腹部超声（US）是常用的初步诊断方法，但对胆总管囊肿的检测准确性很差（31%），用这种方法评估十二指肠和远端胆总管（CBD）可能存在内在的困难。当US观察时，胆总管囊肿常有一厚壁，囊肿内可以见到结石。利用超声检查时十二指肠重复通过它们的壁厚的模式能与胆总管囊肿区别开来，囊肿壁的低回声层表示平滑肌。常规US也可以观察到十二指肠重复的蠕动。横断成像与计算机断层扫描成像（CT）或磁共振成像（MRI）是比US更准确，提供更特异的定位、形状和胰胆管树解剖学关系的相关信息。此外，这些检查比上消化道内镜、超声内镜（EUS）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）侵入性小，能提供腹腔内病理学信息，如急性胰腺炎和胆道梗阻。CT和MRI能识别常规US或钡餐检查容易遗漏的小的损害。CT断层成像能显示降段十二指肠内侧壁明显的囊性结构与中间液体密度或由于胆汁污泥和结石所致不均质性，也可以看到囊壁钙化。磁共振胆管成像（MRCP）和CT胆管造影术可以进一步提高标准CT和MRI的诊断功能。用静脉注射对比造影剂排泌进入胆管树的CT胆管造影术，一般能提供比MRCP更高的分辨率，但使病人暴露辐射。MRCP和CT胆管造影成像用三维技术能够重构，提供更明确清晰的胰胆管解剖结构。断层成像常伴随着内镜检查评估。胆总管囊肿有特征性内镜表现，A型病灶表现为胆总管内部邻居壶腹开口的圆形突出物，B型病灶表现为十二指肠腔内下垂的包块，不及壶腹开口。上覆粘膜表面一般触诊为平滑和柔软，常颇似粘膜下肿瘤。标准的前视式内镜可以看到这些病灶，但侧视式内镜更直观。超声内镜可以证明是否与胰胆管树相流通。与经腹US类似，EUS能显示囊肿的壁层以及其内的结石、污泥或粘膜包块；还能证明病灶是否独立于十二指肠肌层（胆总管囊肿）或与它们连续（十二指肠重复），指导病变分类和治疗决策。ERCP对识别胆总管囊肿仍然是广泛应用的诊断工具，其报告的诊断敏感性为97%。在上述内镜操作过程中ERCP也能对病灶提供可能的治疗。ERCP期间造影剂注入胆管出现扩大的A型胆总管囊肿，以这种方法直到病灶呈球形前诊断并不明显。胆管造影术显示在CBD末端囊性扩张内造影剂滞留。ERCP时造影剂填充常见于B型（憩室型）胆总管囊肿，可有或没有出现在十二指肠重复囊肿，取决于囊肿与胰胆管树的解剖关系和管道相通的方式。治疗胆总管囊肿可以经手术切除术或引流排泄进入肠道来治疗。对于其他类型的胆管囊性扩张症，由于恶变的风险高而最好手术切除，但对许多恶变风险低的胆总管囊肿患者可选择合理的引流排泄疏导治疗方案。治疗方式的选择取决于病人的年龄、症状和共存疾病，以及病变的大小、与胆管和十二指肠壁的解剖关系等。例如，在一个年轻病人，完整的B型胆总管囊肿切除是可取的，因为其后有异常增生的危险。而在一例年长的A型胆总管囊肿病人行病变的内镜引流（括约肌切开术）大概足矣。从历史上看，外科手术被认为是解除胆管梗阻、切除可能的癌前病变组织的标准治疗，但手术很复杂，因为病变紧邻胰胆管汇合处。最常见的手术操作是经十二指肠切除，伴有或无括约肌成形术。Sarris和Tsang提出A型胆总管囊肿行保留壶腹局部切除术，而B型病灶需要切除与括约肌成形术二者结合。其他一般很少实行的手术包括外科去顶术（或开窗减压术）并括约肌成形术、囊肿切除与肝管空肠吻合术或胰十二指肠切除术。Dehyle和Meyer在1974年最先描述了胆总管囊肿的内镜处理，这之后Siegel等和Nagasawa等报告了A型胆总管囊肿患者内镜括约肌切开术。目前广泛认为内镜治疗是大多数有症状胆总管囊肿患者的标准治疗。由于它们位于壶腹开口临近并与胆管相连续，A型胆总管囊肿经典治疗是经内镜括约肌切开术。一项新技术是利用单通道或双通道内镜在球囊导管辅助下经内镜圈套切除A型胆总管囊肿。在这种技术中ERCP期间一套标准息肉切除圈套器经过深度放置胆管金属导丝，其后球囊导管也经过导丝放置，并将圈套器置入胆总管囊肿，球囊充气和撤回内镜，封闭胆总管囊肿进入腔内，然后圈套器围住胆总管囊肿的基部，切除组织。这种技术类似于外科开窗减压术，除掉胆总管囊肿壁的主要部分。此外，A型胆总管囊肿的标准圈套切除术无球囊导管辅助也可以成功实行。B型胆总管囊肿在壶腹开口远侧，内镜治疗有许多方法。包括内镜囊肿腔面切开，有或者无球囊扩张或支架植入，以及部分圈套切除囊肿壁造袋术，或完整的圈套切除。完全切除最接近于这种损害的外科方法，因为清除了病灶，从而消除担心后续内镜监视异常增生之虑，故而令人满意。圈套包括整个病灶，囊肿经切割或切除前吸引而变瘪。由于十二指肠重复囊肿与十二指肠壁共享肌层，它们不曾完整地内镜切除。然而，内镜引流是十二指肠重复囊肿一项重要的处理选项。这能通过针-刀切口或病灶腔面的圈套切除来完成，即囊肿拆顶或囊肿腔造袋。十二指肠重复也能外科切除，可能需要部分十二指肠切除术或胰十二指肠切除术。我们认为大部分A型胆总管囊肿应使用内镜括约肌切开术或圈套切除术，而大部分B型胆总管囊肿应用内镜息肉切除圈套器完全切除。虽然内镜介入治疗在大多数病例是足够的，和那些隐蔽的恶性肿瘤一样，病灶解剖结构不清楚或明显多变的病例应当考虑外科治疗。十二指肠重复常会手术切除，尤其年轻病例。用引流操作处理病灶而不是切除应该是为组织学活检。预后和随访少数研究评估了治疗后患者的结果，但现有证据表明手术或内镜介入使得症状迅速解除，少有报告其后有并发症。如前所述，尚缺乏明确的定义，但显然发生在胆总管囊肿和十二指肠重复囊肿患者的恶变风险低，前处理后恶变可能变得明显。当这些病灶不能完全切除时，监视的优缺点（包括定时内镜和病变粘膜活检）应当跟病人讨论，内镜监视的最好间隔和总持续时间并不清楚，但有人提出内镜手术之后6-12月重复评价的建议。摘要胆总管囊肿通常有胃肠科诊治。当CT或MRI证明十二指肠有囊性病灶时常常为首次诊断，由EUS和ERCP进一步阐明该诊断，并从十二指肠重复囊肿区别A型和B型胆总管囊肿，并指导处理策略。内镜能完成胆总管囊肿的引流或切除。尽管恶变的风险比其他类型胆管囊性扩张症低，胆总管囊肿应进行组织学评估。胆总管囊肿经括约肌切开或其他形式的内镜引流处理后应考虑给予治疗后监视，尤其年轻患者。参考文献（略）2014.05.11

近期，发表在《Journalofhepatology》期刊上的一篇研究显示口服给药万古霉素能显著影响宿主的生理机能，降低个体的肠道菌群多样性，胆汁酸代谢和外周胰岛素的敏感性。肥胖与肠道菌群的组成和功能变化息息相关。微生物群经抗生素的调整可能改变小鼠的胆汁酸代谢和糖代谢。因此，我们认为人类口服抗生素的短期给药将会影响粪便菌群组成和随后的胆汁酸代谢和糖代谢。研究人员在这项单盲随机对照试验中，将20名男性代谢综合征的肥胖受试者随机分配至给予阿莫西林500mgtid7天的治疗或者万古霉素500mgtid7天的治疗。分别在基线和治疗1周后，对粪便菌群组成、粪便和血液中胆汁酸浓度，以及胰岛素敏感性进行检测。通过各种检测，研究结果显示，万古霉素能减少粪便菌群的多样性，即减少革兰氏阳性菌（主要是厚壁菌门），补偿性增加革兰氏阴性菌（主要是变形菌门）。同时，万古霉素能减少粪便次级胆汁酸，增加餐后血浆中初级胆汁酸（P＜0.05）。此外，粪便胆汁酸浓度的变化主要与厚壁菌门的变化有关。此外，万古霉素降低外周胰岛素敏感性。然而阿莫西林对这些参数没有任何影响。因此，该项研究的结论表明万古霉素口服给药能显著影响宿主的生理机能，减少代谢综合征受试者的肠道菌群多样性，改变胆汁酸脱羟基，降低外周胰岛素敏感性。同时，这些数据表明肠道菌群尤其是厚壁菌门有助于人类的胆汁酸代谢和糖代谢。

Calvin Q. Pan , Huai-Bin Zou , Yu Chen , Xiaohui Zhang , Hua Zhang , Jie Li , Zhongping Duan. Cesarean Section Reduces Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus Infection From Hepatitis B Surface Antigen–Positive Women to Their Infants. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1349–1355背景与目的 尽管有适时的主动-被动免疫，但是HBeAg阳性的高病毒血症的孕妇中仍有5%-10%发生母婴垂直传播（mother-to-child transmission MTCT）。本次试验主要评估在HBsAg阳性孕妇中，剖宫产手术对降低MTCT的效果。方法 分析了1409例 HBsAg阳性母亲所生的婴儿，其中包括通过阴道分娩（vaginal delivery VD）组（n =673），择期剖腹产（elective caesarean section ECS）组（n =496），紧急剖宫产（urgent cesarean section UCS）组（n =240）。所有婴儿出生后均完成了标准的免疫接种。婴儿7-12个月大时HBsAg阳性，认为预防保护失败。同时本次临床回顾分析还提供了不同分娩方式下的母婴传播率。结果 与VD组（3.4％，P <.032）及UCS组（4.2％，P <.020）相比，MTCT在ECS组发生的概率较小（1.4％）。UCS对MTCT的影响与VD相比没有明显差异VD（4.2％vs3.4％，P=.593）。由ECS出生婴儿的感染率与非ECS婴儿相比明显降低（1.4％vs3.6％，P=.017）。 各种分娩方式中，HBV DNA水平<1,000,000 拷贝 / mL的妇女中均没有MTCT发生。结论 与经VD或通过UCS分娩相比，通过ECS婴儿感染HBV的概率明显降低。更确切的说是对HBV DNA≥100万拷贝/ ml的孕妇中，ECS分娩可降低母婴MTCT的发生。关键词：母婴垂直传播，免疫预防，新生儿